Скиданенко Т.В. Нарушения прогностической деятельности при эпилепсии и их связь с развитием психопатологических синдромов

Т.В. Скиданенко

Нарушения прогностической деятельности при эпилепсии

и их связь с развитием психопатологических синдромов

В настоящее время актуальной проблемой в оказании помощи больным эпилепсией является не только наличие судорожных припадков, но и сопутствующих психологических и психопатологических изменений (Громов, 1993; Болдырев, 2000; Карлов, 1990). Соответственно важным представляется выявление церебральных патогенетических механизмов развития психопатологических синдромов, а также разработка диагностических и реабилитационных мероприятий. Менделевичем В.Д. с соавт. (1988-2001) была установлена связь развития психопатологических расстройств с антиципационной несостоятельностью. В настоящее время под антиципацией в психологии понимается способность действовать и принимать те или иные решения с определенным временно – пространственным упреждением в отношении ожидаемых, будущих событий (Ломов Б.Ф., Сурков Е.Н., 1980). Менделевичем В.Д. (1988-2001) выделены три составляющих антиципационной деятельности: пространственная, временная и личностно – ситуативная. До настоящего времени остается нерешенным вопрос: является ли антиципационная несостоятельность врожденной, связанной с дисфункцией определенных структур головного мозга, либо это дефект воспитания, нуждающийся в психологической коррекции.

Целью настоящего исследования являлось выявление структур головного мозга, дисфункция которых приводит к нарушению антиципационнй деятельности и развитию синдромов пограничных психических расстройств.

В соответствии с целью исследования были поставлены задачи:

определить влияние локализации эпилептического очага и связанную с этим дисфункцию клеток головного мозга на вероятностное прогнозирование, а также пространственную, временную и личностно-ситуативную составляющие антиципационной деятельности;

установить связь нарушений вероятностного прогнозирования и составляющих антиципационной деятельности с локализацией эпилептического очага и развитием синдромов пограничных психических расстройств.

В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано 60 больных эпилепсией – правшей с документально установленным диагнозом идиопатической эпилепсии.

Праворукость определялась клиническим методом (Вассерман Л.И., 1997), и с помощью проб: “переплетение пальцев рук”, “поза Наполеона”, “прыжки на одной ноге”, “глаз и карандаш” (Лурия А.Р., 2003).

Для исследования нами было отобрано две группы больных. В первую группу (50 человек) вошли больные идиопатической эпилепсией без изменений личности с установленной локализацией эпилептического очага (по ЭЭГ и характеру припадков): у 30 больных эпилептический очаг локализован в правом полушарии, из них у 9 в лобной доле, у 21 в височно-теменно-затылочных; у 20 человек – в левом, из них у 7 - в лобной доле, у 13 - в височно-теменно-затылочных.

Исследуемые нами признаки (нарушение составляющих антиципационной деятельности), как будет показано ниже, не имели различий в зависимости от локализации очага в височной, затылочной или теменной доли, что, очевидно, связано с расположением третичных зон коры (Лурия А.Р., 2003) на границе этих отделов, поэтому эти больные описываются нами в одной подгруппе.

Вторую группу составили больные идиопатической эпилепсией с изменениями личности (10 чел). Наличие изменений личности определялось документально установленным диагнозом и свидетельствовало о генерализации эпилептических изменений в мозге (Бехтерева Н.П., 1971; Карлов В.А., 1990; У. Пенфилд и Г.Джаспер, 1958).

В cоответствии с поставленными задачами в качестве методов исследования были выбраны клинико-психопатологический и экспериментально-психологический, включавший следующие тесты: “шары и кости”; тест фрустрационной толерантности Розенцвейга, модифицированный В. Д. Менделевичем; “иллюзия Шарпантье”; “компасы”; “кубики”; “индивидуальная минута”; лабиринты Хекхаузена; тест антиципационной состоятельности В.Д. Менделевича (ТАС) (Б.Ф.Ломов, 1980; Менделевич В.Д., 2003; Багимов Ю.С., Шакурова З.А., 1991; Моисеева Н.И., Сысуев В.М., 1981).

Статистическая достоверность различий в распределении признака определялась с помощью критерия Стьюдента-Фишера, для выявления статистической связи между полученными данными проводился корреляционный анализ.

Результаты исследования показали, что нарушения антиципационной деятельности имели связь с локализацией эпилептического очага.

У больных эпилепсией без изменений личности нарушения пространственной и временной составляющих антиципационной деятельности достоверно (p < 0,05) чаще выявлялись при локализации очага в теменно-височно-затылочных областях правого полушария (по тестам “кубики” (76,2%; 16чел.), “компасы” (80,5%; 17чел.), индивидуальная минута (90,5%; 19чел.), иллюзия Шарпантье (90,5%; 19чел.), лабиринты Хекхаузена (85,7%; 18чел), ТАС (95,2%; 20чел.)). Нарушения временной составляющей антиципационной деятельности по тесту лабиринты Хекхаузена выявлялись также при лобной локализации очага (71,4%; 4чел) в левом полушарии (p < 0,05). Полученные результаты говорят о том, что, временная и пространственная антиципация, очевидно, обеспечиваются сочетанной работой лобных долей и теменно-височно-затылочных областей правого полушария. Правое полушарие обеспечивает восприятие пространства и времени на уровне представлений, ориентировку, пространственные и временные отношения, преднастройку к предстоящим действиям. Функцией лобных долей является сопоставление информации о наличной ситуации с прошлым опытом, планирование и прогнозирование действий во времени и пространстве.

Нарушения вероятностного прогнозирования и личностно-ситуативной составляющей антиципационной деятельности у больных эпилепсией без изменений личности преобладали (p < 0,05) при лобной локализации очага по результатам ТАС (77,7%; 7чел – правое полушарие; 85,7%; 6чел. – левое полушарие), теменно-височно-затылочной левого полушария (76,9%; 10чел.) – по результатам модифицированного теста Розенцвейга, теменно-височно-затылочной как правого (66,7%; 14чел.), так и левого полушария (84,6%; 11чел.) – по методике “шары и кости”. Данные нарушения, очевидно, связаны с обеспечением процессов вероятностного прогнозирования событий сопоставлением вербальной и невербальной информации о наличной ситуации с прошлым опытом, что может осуществляться только при сочетанной работе лобных долей и третичных зон коры. Нарушения личностно-ситуативной составляющей антиципационной деятельности будут, т.о. развиваться как при поражениии третичных зон, так и при поражении лобных долей, либо при нарушении связей между ними. При поражении третичных зон коры будет нарушаться запоминание соответствия собственных предсказаний действительному исходу событий, оперирование прошлым опытом и, соответственно, предположение вариантов исхода ситуации. Нарушение функционирования лобных долей приведет к нарушению сопоставления прошлой и наличной информации, а также выработке плана действия.

У больных эпилепсией с изменениями личности нарушены (p < 0,05) все составляющие антиципационной деятельности, что, очевидно, свидетельствует о генерализации эпилептических изменений в мозге и связи этих изменений с антиципационной несостоятельностью.

Таким образом, прогностическая деятельность осуществляется совместной работой теменно-височно-затылочных и лобных долей головного мозга, как правого, так и левого полушарий, и нарушения антиципаций будут развиваться при дисфункции любого из этих отделов.

Исследование синдромов пограничных психических расстройств рассматривалось нами в связи с локализацией эпилептического очага и нарушениями прогностической деятельности. Были получены следующие результаты.

Аффективный синдром был самым часто встречающимся у всех обследованных больных, но структура его была различной. Если у больных без изменений личности преобладала дистимия (75,6%, 31 чел.) и синдром тревожных расстройств (51,2%, 21 чел.), то у больных с изменениями личности – дисфорическая депрессия (71,4%, 5 чел.) и аффективные реакции (85,7%, 6 чел.). Развитие аффективных синдромов коррелировало с нарушением прогностической деятельности (моновариантный тип вероятностного прогнозирования (r = 0,71; tнабл>tдвуст.кр), личностно-ситуативной несостоятельностью (r = 0,74; tнабл>tдвуст.кр), нарушениями по тесту “шары и кости” (r = 0,75; tнабл>tдвуст.кр)) и с локализацией эпилептического очага в лобных и теменно-височно-затылочных отделах как правого так и левого полушария соответственно (r = 0,78, tнабл>tдвуст.кр; r = 0,74, tнабл>tдвуст.кр; r = 0,79, tнабл>tдвуст.кр; r = 0,76, tнабл>tдвуст.кр). Тревожно-фобический синдром показал высокие значения коэфициента корреляции связи также с нарушением прогностической деятельности (моновариантный тип вероятностного прогнозирования (r = 0,82; tнабл>tдвуст.кр), личностно-ситуативной несостоятельностью (r = 0,69; tнабл>tдвуст.кр), нарушениями по тесту “шары и кости” (r = 0,7; tнабл>tдвуст.кр)) и с локализацией очага в теменно-височно-затылочных долях левого полушария (r = 0,8; tнабл>tдвуст.кр). Ипохондрический синдром (31,7%, 19 чел.) имел несколько структурных вариантов: ипохондрия навязчивая (47,4%, 9 чел.) развивались в большинстве случаев у больных с локализацией очага в теменно-височно-затылочных областях левого полушария (77,7%, 7 чел.); сверхценная ипохондрия (52,6%, 10 чел.) преобладала при расположении очага в лобной доле левого полушария (40%, 4 чел.) и у больных с изменениями личности (50%, 5 чел.). Наблюдалась корреляционная связь с моновариантным типом вероятностного прогнозирования (r = 0,78; tнабл>tдвуст.кр), личностно-ситуативной несостоятельностью (r = 0,76; tнабл>tдвуст.кр) и с локализацией очага в левом полушарии как в лобной (r = 0,79; tнабл>tдвуст.кр) так и в теменно-височно-затылочных долях (r = 0,78; tнабл>tдвуст.кр). Диссоциативный (конверсионный) синдром (6,7%, 4 чел.) наблюдался лиц с истерическими чертами характера в преморбиде. Пациенты “использовали” свою болезнь для достижения изменения к ним отношения со стороны значимых окружающих. Данные расстройства примерно с равной частотой встречались при локализации очага в правом полушари и у больных с изменениями личности. Развитие диссоциативного синдрома коррелировало с нарушением прогностической деятельности (личностно-ситуативная несостоятельность (r = 0,79; tнабл>tдвуст.кр), нарушения по тесту “шары и кости” (r = 0,69; tнабл>tдвуст.кр)) и с локализацией эпилептического очага в лобных (r = 0,74; tнабл>tдвуст.кр) и теменно-височно-затылочных (r = 0,81; tнабл>tдвуст.кр) отделах правого полушария. Синдром сверхценных идей возникал при локализации очага в левом полушарии (71,4%, 5 чел.) и у больных с изменениями личности (28,6%, 2 чел) и выявил высокие значения коэфициента корреляции связи (r = 0,89; tнабл>tдвуст.кр) с моновариантным типом прогнозирования (r = 0,8; tнабл>tдвуст.кр), личностно-ситуативной несостоятельностью (r = 0,81; tнабл>tдвуст.кр) и с локализацией очага в лобных (r = 0,79; tнабл>tдвуст.кр) и теменно-височно-затылочных долях левого полушария (r = 0,74; tнабл>tдвуст.кр).

Таким образом, нарушение работы лобных или теменно-височно-затылочных отделов головного мозга приводит к недостаточности прогностической деятельности вследствие невозможности адекватно оперировать прошлым опытом (дисфункция коры теменно-височно-затылочных отделов) либо планировать свои действия (дисфункция лобных долей), что в свою очередь делает психотравмирующие ситуации неожиданными и способствует развитию пограничных психических расстройств.

Следовательно, на основании результатов наших исследований, можно заключить, что возникновение синдромов пограничных психических расстройств связано с дисфункцией лобных и теменно-височно-затылочных отделов головного мозга, приобретенной в результате эпилептического поражения головного мозга. Также, учитывая проведенные ранее исследования (Менделевич В.Д. с соавт., 1988-2001) и полученные результаты о связи нарушений антиципационной деятельности у детей и лиц с личностными аномалиями с развитием пограничных психических расстройств, можно предположить существование врожденной недостаточности или дисфункции участков лобных и теменно-височно-затылочных отделов головного мозга, приводящих к нарушению прогностической деятельности и развитию пограничных психических расстройств.

Выводы.

Локализация эпилептического очага и связанные с этим изменения в работе соответствующих клеток головного мозга, по результатам наших исследований, влияют на вероятностное прогнозирование и антиципационную деятельность следующим образом: дисфункция левой теменно-височно-затылочной доли головного мозга приводит к нарушению вероятностного прогнозирования; дисфункция теменно-височно-затылочной доли правого полушария – пространственной и временной несостоятельности антиципационной деятельности; дисфункция лобной и теменно-височно-затылочной доли левого полушария – личностно-ситуативной несостоятельности.

Развитие пограничных психических расстройств при эпилепсии связано с нарушением вероятностного прогнозирования, личностно-ситуативной составляющей антиципационной деятельности и дисфункцией: теменно-височно-затылочных долей левого полушария при тревожно-фобическим синдроме; лобной и теменно-височно-затылочных долей левого полушаря при ипохондрическом, аффективном синдромах и синдроме сверхценных идей; лобных и теменно-височно-затылочных отделах правого полушария при диссоциативном и аффективном синдромах.